Analizy kosztów i efektywności

Polityka Urzędu w sprawie analiz opłacalności (wyd. 8 września) ma bardziej zaszkodzić dziedzinie badań nad efektywnością pod względem kosztów, niż uczyni to w celu poprawy jej wiarygodności lub jakości.
Nowa polityka opiera się na kilku błędnych założeniach. Po pierwsze, większa jest dyskrecja ze strony badaczy i większe możliwości stronniczości w analizach ekonomicznych i kosztorysowych niż w badaniach klinicznych. W obu przypadkach jest dużo dyskrecji. Continue reading „Analizy kosztów i efektywności”

Rozwiązywanie problemów klinicznych: interwencje inwazyjne

W odniesieniu do artykułu Rozwiązywanie problemów klinicznych opisującego młodego człowieka wymagającego angioplastyki wieńcowej (wydanie września) 1, chcielibyśmy odnieść się do stwierdzenia dyskutanta, że trudno jest znaleźć wiele błędów w podejściu diagnostycznym lub terapeutycznym Pomimo oceny ryzyka stratyfikacji (obejmującej normalne wyniki na maksymalnym teście stresu i normalnym skanie perfuzji), które wskazywały na bardzo niskie ryzyko po nieskomplikowanym zawale mięśnia sercowego, pacjent poddany był obowiązkowej angioplastyce w celu zwężenia proksymalnego lewego przedniego zstępującego tętnica wieńcowa.
Lekarze wykonali tylko jeden obiektywny pomiar postenenotycznego przepływu krwi wieńcowej (scyntygrafia perfuzyjna), a wynik był w rzeczywistości prawidłowy.2 Prawdopodobnie na podstawie wcześniejszych badań korelacyjnych 3, że to uszkodzenie nie miałoby ograniczał przepływ przy bezpośrednim pomiarze, co dodatkowo wskazuje, że pacjent ten niekoniecznie skorzystałby z mechanicznej interwencji.4
Ciekawe, że pacjent wrócił z tym samym bólem w klatce piersiowej tydzień po drugiej procedurze z 30-procentowym zwężeniem lewej tętnicy wieńcowej zstępującej i potencjalnym skrzepliną (najprawdopodobniej w mętnym miejscu poprzedniej angioplastyki), zdarzeniem, które również wskazuje na trudności w stosowaniu samych symptomów w podejmowaniu decyzji o interwencji.
Takie podejście do leczenia angiogramów, a nie pacjentów wymaga ponownej analizy. Jako Topol i in. wskazują, że 5 pacjentów, podobnych do opisywanego, jest poddawanych odruchowi oczodo-stenotycznemu lekarza, poddawanym angioplastyce bez obiektywnych dowodów niedokrwienia mięśnia sercowego. Continue reading „Rozwiązywanie problemów klinicznych: interwencje inwazyjne”

PCR i błędna diagnoza czynnej gruźlicy

Noordhoek i in. (30 grudnia 1993, wydanie) stawiają poważne pytania1,2 dotyczące wiarygodności reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w celu bezpośredniego wykrywania Mycobacterium tuberculosis w próbkach klinicznych. Niemniej jednak komercyjne laboratoria kliniczne nadal promują wiele testów PCR, nawet do wykorzystania w zakładach poprawczych.
Po rutynowej ocenie medycznej w momencie jej wejścia do państwowego zakładu poprawczego, bezobjawowa 28-letnia kobieta miała 20-minutową reakcję na oczyszczony białko tuberkulinowy test skórny (metoda Mantoux). Jej roentgenogram klatki piersiowej był normalny. Continue reading „PCR i błędna diagnoza czynnej gruźlicy”

Laparoskopowa naprawa przepuklin pachwinowych

Przeglądając niniejszy CD-ROM poświęcony naprawie przepukliny laparoskopowej, faktycznie oceniamy, w jaki sposób nowe narzędzie dydaktyczne zajmuje się nowo opracowaną metodą terapeutyczną. Ten CD-ROM opracowany przez dr Rossera pozwala użytkownikowi wysłuchać krótkich wykładów na temat różnych aspektów naprawy przepukliny laparoskopowej, przeglądając odpowiednie diagramy i krótkie wideoklipy. Część interaktywnego programu prosi użytkownika o wskazanie ważnych punktów anatomicznych na obrazie wideo żywej osoby na ekranie lub wskazanie prawidłowej lokalizacji laparoskopowych trokarów na schemacie brzucha. Inne funkcje, takie jak wstępny test, pozwalają na mniej wyrafinowaną interakcję w postaci pytań wielokrotnego wyboru. Anatomiczne podstawy naprawy przepuklin laparoskopowych, będącej doskonałą częścią tego dysku CD-ROM, przenoszą użytkownika przez wszystkie ważne punkty orientacyjne i strefy zagrożenia. Continue reading „Laparoskopowa naprawa przepuklin pachwinowych”

Bliźniacze chłopcy z dużym zespołem zgodności tkankowej II klasy, ale indukowalne odpowiedzi immunologiczne

Cząsteczki głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC) klasy II składają się z dwóch łańcuchów polipeptydowych (. i .). U ludzi trzy różne izotypy są określane jako HLA-DR, DP i DQ. Różne izotypy pełnią podobne funkcje, a ich ekspresja na komórkach jest regulowana w sposób skoordynowany.1 Cząsteczki MHC klasy II są wyrażane na powierzchni pewnych komórek układu odpornościowego, takich jak monocyty i makrofagi, komórki B i komórki dendrytyczne, gdzie odgrywają ważną rolę w odpowiedzi immunologicznej.2 Niedobór MHC klasy II jest autosomalną recesywną chorobą charakteryzującą się niedoborem komórkowym i humoralnym.3 Badania rodzinne wykazują, że lokus choroby segreguje niezależnie od loci genów MHC klasy II, 4, więc defekt nie występuje w samych genach MHC klasy II. Defekt regulacyjny na poziomie transkrypcji genu MHC klasy II został zidentyfikowany.4-7 Pomimo faktu, że dotknięte rodziny mają różne defekty transkrypcji, 7,8 fenotypowa ekspresja choroby była jednolita u wszystkich dotychczas opisanych pacjentów. Continue reading „Bliźniacze chłopcy z dużym zespołem zgodności tkankowej II klasy, ale indukowalne odpowiedzi immunologiczne”

przychodnia błonie bydgoszcz telefon ad 6

Co więcej, stwierdziliśmy, że sześć tygodni leczenia zofenoprylem spowodowało długotrwałą poprawę przeżycia. W poprzednich próbach inhibitorów ACE w ostrym zawale mięśnia sercowego leki nie były przerywane po sześciu tygodniach; raczej pacjenci kontynuowali leczenie przez miesiące lub lata. Wyniki naszych badań są zgodne z gromadzonymi danymi, które pokazują, że leczenie inhibitorami ACE rozpoczęło się kilka dni lub tygodni po zawale mięśnia sercowego, poprawia funkcję lewej komory, jak również wyniki kliniczne u pacjentów z objawową11 lub bezobjawową12 dysfunkcją lewej komory. Zmniejszenie wczesnej śmiertelności (<24 godzin) i wystąpienie poważnych incydentów sercowo-naczyniowych po sześciu tygodniach w naszym badaniu są zgodne z niedawno opublikowanymi wynikami badania GISSI-314 i sugerują, że korzyści z inhibitorów ACE mogą nie być całkowicie osłabienie przebudowy komorowej, które mogłoby wystąpić w dłuższym okresie. Sugerujemy, że większość korzyści osiąga się poprzez pierwotne działanie kardioprotekcyjne 27-29, jak również poprzez natychmiastową blokadę szkodliwych skutków aktywacji neurohumoralnej. Continue reading „przychodnia błonie bydgoszcz telefon ad 6”

przychodnia błonie bydgoszcz telefon ad 5

Wskaźniki rocznego umieralności dla wszystkich pacjentów w zależności od ich pierwotnych zadań terapeutycznych przedstawiono na rycinie 2. Pacjenci, którzy otrzymywali zofenopryl przez sześć tygodni, znacznie częściej przeżyli niż pacjenci otrzymujący placebo. W ciągu roku obserwacji zmarło 77 z 772 pacjentów z grupy zenopronu (10,0 procent), w porównaniu do 111 z 784 pacjentów w grupie placebo (14,1 procent), a ta różnica stanowiła znaczącą redukcję ryzyka zgonu (29 procent, przedział ufności 95%, 6 do 51, P = 0,011). Tego zmniejszenia ryzyka nie można wyjaśnić różnicami w równoczesnym leczeniu farmakologicznym lub chirurgicznym, które stwierdzono u ponad 80% pacjentów (Tabela 4). Analiza podgrup
Tabela 5. Continue reading „przychodnia błonie bydgoszcz telefon ad 5”

przychodnia błonie bydgoszcz telefon czesc 4

Skumulowana częstość zgonów z wszystkich przyczyn po sześciu tygodniach leczenia Zofenoprilem lub placebo, bez względu na to, czy wcześniej wystąpiła zastoinowa niewydolność serca. Podczas sześciu tygodni leczenia, śmierć lub ciężka zastoinowa niewydolność serca wystąpiły u 83 z 784 pacjentów w grupie placebo (10,6 procent) iu 55 z 772 pacjentów w grupie zofenoprylu (7,1 procent) (Figura 1); zmniejszenie ryzyka poważnego zdarzenia sercowo-naczyniowego, jak zdefiniowano powyżej, wynosi 34 procent (przedział ufności 95 procent, 8 do 54 procent, P = 0,018). Zmniejszenie ryzyka było głównie spowodowane zmniejszeniem częstości występowania ciężkiej zastoinowej niewydolności serca wymagającej leczenia otwartymi inhibitorami ACE, podczas gdy względny udział śmierci nie był statystycznie istotny (tabela 2). Kiedy zbadaliśmy skumulowaną częstość występowania zgonu z wszystkich przyczyn, niezależnie od tego, czy wystąpiła wcześniej zastoinowa niewydolność serca, stwierdziliśmy, że w grupie placebo było 65 zgonów (8,3%) w porównaniu z 50 w grupie zofenoprylu (6,5%) (tabela 3). W związku z tym zmniejszenie ryzyka zgonu z wszystkich przyczyn podczas sześciotygodniowego okresu leczenia wyniosło 22 procent (95 procent przedziału ufności, od 12 do 48 procent, p = 0,17) i prawie w całości było spowodowane zmniejszeniem śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób zdrowych. Continue reading „przychodnia błonie bydgoszcz telefon czesc 4”

przychodnia błonie bydgoszcz telefon cd

Wszystkie zgony występujące podczas badania zostały sklasyfikowane jako spowodowane przyczynami sercowymi lub niesercowymi. Do przyczyn sercowych należały postępująca niewydolność serca, nagła śmierć, nawracający zawał mięśnia sercowego i pękanie serca. Do przyczyn pozakardowych należały zdarzenia naczyniowo-mózgowe, zatorowość płucna i przyczyny niezwiązane z naczyniami. Postępująca niewydolność serca została sklasyfikowana na podstawie awarii pompy i wystąpienia wstrząsu kardiogennego. Nagłą śmierć zdefiniowano jako nagłą, niespodziewaną śmierć w ciągu godziny od pojawienia się nowych objawów. Continue reading „przychodnia błonie bydgoszcz telefon cd”

przychodnia błonie bydgoszcz telefon ad

Pacjenci byli wykluczeni z badania, jeśli byli w szoku kardiogennym (klasa 4 wg Killipa) przy przyjęciu, mieli skurczowe ciśnienie krwi poniżej 100 mm Hg (mierzone u pacjenta w pozycji leżącej) przy przyjęciu, mieli stężenie kreatyniny w surowicy powyżej 2,5 mg na decylitr ( 221 .mol na litr), w przeszłości występowały zastoinowa niewydolność serca, były leczone inhibitorami ACE, miały przeciwwskazania do stosowania inhibitorów ACE lub nie były w stanie lub nie chciały wyrazić świadomej zgody. Wszyscy potencjalnie kwalifikujący się pacjenci otrzymali standardową terapię obejmującą środki przeciwbólowe, beta-blokery, azotany, antagoniści wapnia, aspirynę, leki inotropowe, środki moczopędne i antykoagulanty, jak wskazano. Randomizacja, miareczkowanie i obserwacja
Badany lek, zofenopril (Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ), jest nowym inhibitorem ACE o krótkim działaniu, który zawiera grupę sulfhydrylową i jest analogiem kaptoprilu; jego charakterystyka została szczegółowo przeanalizowana. 19-22 Pacjenci zostali losowo przydzieleni przy użyciu stałych bloków do przyjmowania zofenoprylu lub placebo, a szczegóły procedur randomizacji zostały opublikowane w innym miejscu. 23 Początkowa dawka leku wynosiła 7,5 mg. Continue reading „przychodnia błonie bydgoszcz telefon ad”