Rozwiązywanie problemów klinicznych: interwencje inwazyjne

W odniesieniu do artykułu Rozwiązywanie problemów klinicznych opisującego młodego człowieka wymagającego angioplastyki wieńcowej (wydanie września) 1, chcielibyśmy odnieść się do stwierdzenia dyskutanta, że trudno jest znaleźć wiele błędów w podejściu diagnostycznym lub terapeutycznym Pomimo oceny ryzyka stratyfikacji (obejmującej normalne wyniki na maksymalnym teście stresu i normalnym skanie perfuzji), które wskazywały na bardzo niskie ryzyko po nieskomplikowanym zawale mięśnia sercowego, pacjent poddany był obowiązkowej angioplastyce w celu zwężenia proksymalnego lewego przedniego zstępującego tętnica wieńcowa.
Lekarze wykonali tylko jeden obiektywny pomiar postenenotycznego przepływu krwi wieńcowej (scyntygrafia perfuzyjna), a wynik był w rzeczywistości prawidłowy.2 Prawdopodobnie na podstawie wcześniejszych badań korelacyjnych 3, że to uszkodzenie nie miałoby ograniczał przepływ przy bezpośrednim pomiarze, co dodatkowo wskazuje, że pacjent ten niekoniecznie skorzystałby z mechanicznej interwencji.4
Ciekawe, że pacjent wrócił z tym samym bólem w klatce piersiowej tydzień po drugiej procedurze z 30-procentowym zwężeniem lewej tętnicy wieńcowej zstępującej i potencjalnym skrzepliną (najprawdopodobniej w mętnym miejscu poprzedniej angioplastyki), zdarzeniem, które również wskazuje na trudności w stosowaniu samych symptomów w podejmowaniu decyzji o interwencji.
Takie podejście do leczenia angiogramów, a nie pacjentów wymaga ponownej analizy. Jako Topol i in. wskazują, że 5 pacjentów, podobnych do opisywanego, jest poddawanych odruchowi oczodo-stenotycznemu lekarza, poddawanym angioplastyce bez obiektywnych dowodów niedokrwienia mięśnia sercowego. Podobnie jak w tym przypadku, lekarze często ignorują ważne informacje kliniczne i kontynuują angioplastykę na podstawie złowieszczego wyglądu zmiany na angiografii.5
Nie ulega wątpliwości, że niektóre angiograficznie ważne zmiany leczone medycznie w ostrej fazie niedokrwienia mogą wymagać angioplastyki lub zabiegu chirurgicznego, szczególnie u młodych pacjentów z dużym ryzykiem zawału mięśnia sercowego. Jednak u pacjentów w stabilnym stanie w okresie rekonwalescencji, a bardziej u tych, którzy mają normalne maksymalne testy stresu, uzasadnienie angioplastyki nie jest poparte danymi, ale raczej uprzedzeniami, bez uwzględnienia faktu, że dalsze interwencje mogą prowadzić do Cykl restenozy i ominięcia chirurgii wcześniej niż wynikałoby to z naturalnego przebiegu choroby.
W odniesieniu do kosztów, w tym przypadku cewnikowanie serca wykonano pomimo ujemnych nieinwazyjnych testów. Lekarze podjęli decyzję wyłącznie na podstawie wyników badań angiograficznych, ignorując wyniki badań, które zamówili. Kompleksowa dyskusja na temat przypadku kończy się niepowodzeniem, nie tylko nie zarzucając temu podejściu. Interesujące byłoby sprawdzenie, czy decyzje dotyczące zarządzania klinicznego zostałyby naruszone, gdyby zwrot takich interwencji był powiązany z obiektywnymi danymi.
Morton J. Kern, MD
Richard G. Bach, MD
Centrum Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu St Louis, St. Louis, MO 63110-0250
5 Referencje1. Pauker SG, Kopelman RI. Inwazyjne interwencje. N Engl J Med 1994; 331: 601-605
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2 Miller DD, Donohue TJ, Younis LT, i in. Korelacja farmakologicznego obrazowania perfuzji mięśnia sercowego 99mTC-sestamibi z poststenotyczną rezerwą przepływu wieńcowego u pacjentów z angiograficznie pośrednim zwężeniem tętnicy wieńcowej. Circulation 1994; 89: 2150-2160
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Donohue TJ, Kern MJ, Aguirre FV i in. Ocena hemodynamicznej istotności zwężeń tętnic wieńcowych: analiza przejściowych stosunków ciśnienia i prędkości przepływu u pacjentów. J Am Coll Cardiol 1993; 22: 449-458
Crossref MedlineGoogle Scholar
4. Kern MJ, Donohue TJ, Aguirre FV i in. Kliniczny wynik odroczenia angioplastyki u pacjentów z prawidłowymi pomiarami ciśnienia i prędkości przepływu przez przełyk. J Am Coll Cardiol (w druku).
Google Scholar
5. Topol EJ, Ellis SG, Cosgrove DM, i in. Analiza praktyki angioplastyki wieńcowej w Stanach Zjednoczonych z bazą danych roszczeń ubezpieczeniowych. Circulation 1993; 87: 1489-1497
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Problem kliniczno-rozwiązujący przedstawiony przez Paukera i Kopelmana zawierał interesującą dyskusję na temat opieki nad młodym pacjentem z ciężkością w klatce piersiowej, szczególnie w odniesieniu do tego, że kardiologowie są mocno oczerniani ze względu na wąski nacisk na technologię i nadmierne korzystanie z zasobów medycznych. Chcielibyśmy rozszerzyć tę dyskusję, włączając wyniki niedawnego randomizowanego badania przeprowadzonego przez Goya i wsp.1 Badanie to rozszerza wnioski z wcześniejszych badań porównujących przezskórną angioplastykę wieńcową i przeszczepienie tętnic wieńcowych (z użyciem lewej wewnętrznej tętnica piersiowa) do klinicznego ustawienia objawowego, izolowanego zajęcia proksymalnej lewej tętnicy wieńcowej przedniej zstępującej u pacjentów z prawidłową czynnością lewej komory. Badanie wykazało, że pomimo dłuższej hospitalizacji i wyższych kosztów w krótkim okresie w grupie poddanej pomostowaniu tętnic wieńcowych, grupa miała mniej interwencji i objawów oraz mniejsze spożycie leków przeciw dusznicy bolesnej niż w grupie angioplastyki po medianie następujących do 2,5 roku.
Maria Luiza de Alencastro Kallfelz
Ramiro Caldas Degrazia
Rua Coronel Marcos, 800, 91760-000 Pôrto Alegre, Brazylia
Odniesienie1. Goy JJ, Eeckhout E, Burnand B, i in. Angioplastyka wieńcowa versus lewe wewnętrzne przeszczepienie tętnic piersiowych dla izolowanego proksymalnego zwężenia tętnicy szyjnej przedniej zstępującej. Lancet 1994; 343: 1449-1453
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Pauker i Kopelman wspomnieli, że inne procedury, takie jak aterektomia, tylko nieznacznie zmniejszają szybkość restenozy. Nawet to niewielkie obniżenie nie jest statystycznie istotne i nie przynosi dodatkowych korzyści klinicznych.
W badaniu porównującym aterektomię z angioplastyką balonową w natywnych tętnicach wieńcowych odsetek restenozy był jedynie nieznacznie i nieistotnie niższy przy aterektomii (50 procent w grupie aterektomii vs. 57 procent w grupie angiografii; P = 0,06), a różnica ta była niezwiązane z poprawą wyniku klinicznego.1 W badaniu porównującym aterektomię z angioplastyką balonową w proksymalnym odcinku lewej tętnicy wieńcowej zstępującej przedniej, wskaźnik restenozy wynosił 46 procent w grupie aterektomii, a 43 procent w grupie z angioplastyką (P = 0,71) .2 Jedyną nową procedurą, o której wiadomo, że znacznie redukuje szybkość restenozy, jest planowe stentowanie wieńcowe, co wykazano w dwóch ostatnich badaniach porównujących stentowanie z angioplastyką balonową w natywnych tęt
[podobne: lecytyna w kosmetyce, koszt badania moczu, dieta optymalna proporcje ]

Powiązane tematy z artykułem: dieta optymalna proporcje koszt badania moczu lecytyna w kosmetyce