Zapalenie nerek wywołane przez przeciwciała anty-CTLA4

64-letni mężczyzna z historią przerzutowego czerniaka został przyjęty do naszego szpitala z powodu zespołu nerczycowego w 2006 roku. W 2005 roku zdiagnozowano przerzuty podskórne, które były oporne na konwencjonalną chemioterapię. Następnie pacjent otrzymał monoterapię ipilimumabem (lek badawczy, Bristol-Myers Squibb), monoklonalnym przeciwciałem przeciwko cytotoksycznemu antygenowi 4 związanemu z limfocytami T (CTLA4), w dawce 3 mg na kilogram masy ciała podawanej dożylnie co 3 tygodnie. Białkomocz nie był obecny przed zainicjowaniem protokołu, a zespół nerczycowy rozpoznano po dwóch wstrzyknięciach. Badanie fizykalne wykazało jedynie 3-centymetrową limfadenopatię po lewej stronie. Ciśnienie krwi i hemogram były normalne. Stężenie kreatyniny w surowicy wynosiło 89 .mol na litr, a poziom albuminy wynosił 24,5 g na litr; szybkość wydalania białka z moczem wynosiła 7,5 g na dobę (albumina, 57%), a mocz zawierał 25 czerwonych komórek na milimetr sześcienny. Test na przeciwciała przeciwjądrowe był graniczny dodatni (1: 100), a test dla przeciwciał przeciw dwuniciowemu DNA (mierzony za pomocą testu Farra) był dodatni, na poziomie 27% (wartość normalna, <20%). Poziomy dopełniacza w surowicy były prawidłowe.
Próbka z biopsji nerki wykazała niewielki przerost podocytów i pozamembranowych osadów. W badaniu immunofluorescencji wykazano pozamembranowe i mezangialne złogi IgG, IgM, C3 i C1q. Mikroskopia elektronowa potwierdziła obecność ziarnistych, pozakomórkowych złogów elektronowych. Razem, te odkrycia sugerowały toczniowe zapalenie nerek.
Ipilimumab został przerwany. Test na przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA był ujemny po 3 miesiącach. Sześć miesięcy później poziom albumin wynosił 23 g na litr, a zdiagnozowano zakrzepicę żylną lewej nerki. Rozpoczęto leczenie przeciwzakrzepowe wraz z leczeniem prednizonem (1 mg prednizonu na kilogram dziennie). Podczas ostatniej wizyty kontrolnej, 12 miesięcy po rozpoznaniu, utrzymywała się jedynie nie-nerczycowe białkomocz (wydalanie białka z moczem, g na dzień), przy stężeniu kreatyniny w surowicy wynoszącym 108 .mol na litr. Pozytronowa tomografia emisyjna wykazała, że zanikły podskórne przerzuty, a prawostronny węzeł limfatyczny ustabilizował się.
Czas choroby sugerował, że rolę odgrywają przeciwciała CTLA4. Pacjent nie miał dowodów białkomoczu w ciągu kilku lat, gdy rozwijał się czerniak, a jednak zapalenie kłębuszków nerkowych wystąpiło wkrótce po rozpoczęciu leczenia ipilimumabem. Krążące przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA pojawiły się jednocześnie i uległy regresji po wycofaniu ipilimumabu.
CTLA4 jest koreceptorem wyrażanym przez aktywowane, pamięć i regulatorowe komórki T, i odgrywa kluczową rolę w regulowaniu w dół aktywacji komórek T.1 Przeciwciała anty-CTLA4 są obiecującymi stymulatorami odpowiedzi przeciwnowotworowej. Odnotowano kilka działań niepożądanych u pacjentów otrzymujących przeciwciała anty-CTLA4, w tym zapalenie jelit, zapalenie tarczycy i zapalenie przysadki2, które były związane z ciężkimi naciekami komórek zapalnych. Jednak nie był to naciek komórkowy, ale raczej uszkodzenie nerek za pośrednictwem kompleksu immunologicznego, które wykryto u naszego pacjenta Zarówno krążące przeciwciała przeciw dwuniciowemu DNA, jak i złogi kłębuszkowe IgG i C3 zostały zgłoszone u myszy leczonych przeciwciałami anty-CTLA4.3 Ze względu na rosnące stosowanie przeciwciał anty-CTLA4, klinicyści powinni być świadomi tego potencjalnie poważnego powikłania.
Fouad Fadel, MD
Hôpital Necker, 75015 Paryż, Francja
Khalil El Karoui, MD
INSERM Unité 845, 75015 Paryż, Francja
Bertrand Knebelmann, MD, Ph.D.
Université Paris Descartes, 75015 Paryż, Francja
bertrand. aphp.fr
3 Referencje1. Rudd CE. Model odwróconego zatrzymania sygnału dla funkcji CTLA4. Nat Rev Immunol 2008; 8: 153-160
Crossref Web of Science Medline
2. Beck KE, Blansfield JA, Tran KQ, i in. Zapalenie tkanki łącznej u pacjentów z rakiem po zablokowaniu przeciwciał cytotoksycznego antygenu związanego z limfocytem T 4. J Clin Oncol 2006; 24: 2283-2289
Crossref Web of Science Medline
3. Lute KD, May KF Jr, Lu P, et al. Ludzkie knock-inne myszy CTLA4 rozplątywają ilościowy związek między odpornością guza i autoimmunizacją indukowaną przez przeciwciała anty-CTLA-4. Blood 2005; 106: 3127-3133
Crossref Web of Science Medline
(83)
[patrz też: informacja o lekach telefon, poradnia wad postawy, ośrodek zdrowia luzino rejestracja internetowa ]

Powiązane tematy z artykułem: informacja o lekach telefon ośrodek zdrowia luzino rejestracja internetowa poradnia wad postawy